Alianza Terapéutica y Conducta Pro-terapéutica en la intervención con maltratadores: un análisis observacional ELENA TERREROS GARCÍA MARCO TEÓRICO La Violencia que sufren las mujeres en el mundo es un grave problema que a día de hoy sigue afectando a gran parte de la población mundial, llegando a ser catalogado por la Organización Mundial de la Salud (2013), como un problema de “proporciones epidémicas”. Las cifras de prevalencia muestran altas tasas de este tipo de violencia, en concreto, la OMS (2013) encontró que un 30% de mujeres sufrían violencia de género a nivel mundial. Estos resultados indican que este fenómeno está lejos de haber sido erradicado, por tanto es necesario que sigan aplicándose medidas para combatirlo. Es en 1998 cuando la Organización Mundial de la Salud considera éste tipo de violencia como un problema de salud de primer orden debido a los efectos negativos para la salud física y mental que genera en la víctima (Campbell, 2002) así como por las consecuencias negativas que supone para los hijos, familia y toda la sociedad (Dutton, Kaltman, Goodman, Weinfurt y Vankos, 2005). Desde entonces, su erradicación y prevención se ha señalado como una prioridad política, sanitaria y social (García-Moreno, Jansen, Ellsberg, Heise y Watts, 2005; Guggisberg, 2010; Shoener, 2008). Ante la prevalencia de la violencia contra la mujer dentro de la pareja y las consecuencias que de ello se deriva, una de las principales medidas que se ha puesto en marcha para su erradicación es la intervención con los agresores (Carbajosa y Boira, 2013). Se hace evidente la necesidad de conocer cuáles son las medidas, estrategias e intervenciones que se asocien con el cambio de comportamiento de los agresores y con el cese de su conducta violenta (Eckhardt et al., 2006; Lila, 2010; Scott, 2004). No obstante, los datos sobre la efectividad de estas intervenciones son muy limitados y han generado controversia sobre su utilidad (Carbajosa y Boira, 2013; Feder y Wilson, 2005; Murphy y Ting, 2010), por lo que se hace necesario seguir realizando investigaciones e intervenciones de calidad en éste ámbito (Lila, 2010). En nuestro país, a raíz de las medidas impuestas por la ley LO/2004 se ha producido un incremento en el número de condenas por violencia de género y por tanto un aumento del número de hombres derivados a programas de intervención con maltratadores. Por ello se hace necesario demostrar la efectividad de los tratamientos, garantizando la capacidad de eliminar la conducta violenta (Lila 2013). Son muchas las investigaciones que tratan de adaptar las estrategias que han demostrado ser efectivas con otro tipo de poblaciones resistentes al cambio a la intervención con maltratadores, para abrir nuevos caminos que supongan un incremento en su eficacia. Algunos estudios ponen de manifiesto la relación positiva entre alianza terapéutica y una reducción del comportamiento agresivo (Taft, Murphy, King Musser y DeDeyn, 2003). La Alianza Terapéutica es considerada como una variable importante en la construcción de la relación que se establece entre los profesionales a cargo de la intervención y los participantes (Corbella y Botella, 2003). La Alianza Terapéutica sirve para definir la relación que se establece entre cliente y terapeuta en el contexto de la intervención psicológica. El proceso terapéutico está mediado por la relación de ayuda entre el profesional y la persona que demanda la intervención. La calidad de la relación terapéutica ha sido considerada como un aspecto fundamental para la efectividad de los tratamientos. Diversos autores han llegado al consenso con respecto a la importancia de trabajar la motivación como una buena estrategia para incrementar la eficacia de los tratamientos (Babcock et al., 2004; Taft y Murphy, 2007). OBJETIVOS: Objetivo general: Estudiar, mediante la codificación observacional, si el uso de estrategias motivacionales promueve la alianza terapéutica y la conducta proterapéutica en hombres condenados por violencia de género. Asimismo, se pretende analizar si la promoción de estas variables influye en factores relevantes para reducir la violencia contra la mujer en las relaciones de pareja. Objetivos específicos: 1. Comprobar si existe relación entre la alianza terapéutica y la conducta proterapéutica. 2. Analizar si la aplicación de estrategias motivacionales favorece la alianza terapéutica y la conducta terapéutica. 3. Evaluar la relación de la alianza terapéutica y la conducta proterapéutica y las actitudes sexistas. 4. Analizar la relación entre la alianza terapéutica y la manifestación de conductas proterapéuticas con la atribución de responsabilidad del comportamiento violento que realizan los maltratadores. 5. Estudiar si el fomento de la alianza terapéutica y las conductas terapéuticas se corresponden con un menor riesgo de reincidencia en la conducta violenta contra la pareja. 6. Explorar si la alianza terapéutica y las conductas terapéuticas influyen en la reducción del uso de la violencia física y psicológica. Muestra La muestra estará formada por, aproximadamente, 101 hombres penados por violencia contra su pareja o ex pareja remitidos al Programa Contexto por mandato judicial. A todos ellos el juez les ha suspendido la pena privativa de libertad a condición de participar en el programa de intervención. Procedimiento Los participantes fueron asignados a dos condiciones experimentales de forma aleatoria: Grupo Control (No PMI): consistía en la aplicación de un tratamiento estándar en intervención con maltratadores. Grupo Experimental (PMI): aplicación de un tratamiento estándar al que se le incluían estrategias motivacionales Para este trabajo se ha obtenido información en una muestra de hombres penados por violencia contra la mujer y que acuden a un programa de intervención para la prevención de la violencia por mandato judicial. Se ha obtenido información relativa a 1) los/as terapeutas y 2) a las características de los usuarios. 1) Sobre los/las terapeutas se ha recogido información sobre la alianza terapéutica que establecen y las conductas proterapéuticas que realizan para fomentar el cambio a lo largo de toda la intervención. Se ha utilizado un sistema de contabilización de conductas mediante observación externa de 7 observadores/as expertos/as. Posteriormente, se ha calculado el índice kappa para comprobar la concordancia entre observadores/as. 2) En relación a los usuarios, se ha obtenido información procedente de los propios usuarios mediante pruebas psicométricas validadas (asunción de responsabilidad, resistencia al cambio, etc.), mediante la valoración de los/las terapeutas (riesgo de reincidencia, motivación al cambio, etc.) y mediante informes policiales oficiales (reincidencia real). Estos datos se obtienen en diferentes momentos de la intervención y tras 9 meses de sesiones semanales. La intervención se realiza en grupos de 10-12 hombres penados por violencia y tiene como objetivo disminuir los factores de riesgo y aumentar los factores protectores de ejercer violencia. Previamente a proceder a realizar el análisis observacional, se forma a las distintas profesionales que van a realizar la codificación. El aprendizaje se inicia con la lectura de los instrumentos de medida y la explicación teórica de las variables objeto de estudio. Una vez se han clarificado y asimilado los conceptos, se llevan a cabo sesiones formativas en las que se visionan sesiones de intervención del Programa CONTEXTO. Durante la observación del desarrollo de la sesión, las profesionales deben analizar y codificar las conductas de los participantes y las/os coordinadoras/es; el proceso formativo finaliza cuando las analistas son capaces de identificar las conductas observables y existe consenso en la valoración realizada en relación a la alianza terapéutica y conducta proterapéutica. Datos sociodemográficos. Se recogieron datos sobre la edad, país de procedencia, nivel de estudios, estado civil y nivel de ingresos. Características del delito. La información en relación a las características del delito es recabada en base a los datos contenidos en los hechos probados de los participantes. Incluyendo información sobre la presencia de violencia física en el delito probado (1 = violencia física y 2 = no violencia física). Otra fuente de información sobre las características del delito es la facilitada por el servicio de gestión de penas y medidas alternativas de Valencia en relación a la duración de la condena impuesta por el juez. Observational Coding of Protherapeutic Group Behavior (Semiatin et al., 2013). Este instrumento de medida ha sido traducido de manera íntegra al castellano para el presente estudio. Evalúa las conductas proterapéuticas que se dan en el grupo a través de las observación y valoración de las verbalizaciones que hacen los participantes durante las sesiones de intervención. Las tres conductas pro-terapéuticas que han sido codificadas mediante la observación han sido: la Negación/ Reconocimiento de la conducta/ Responsabilidad, el Comportamiento o Rol del participante y la Valoración del grupo. (A) Negación / reconocimiento de conducta / responsabilidad: verbalizaciones de los participantes relacionadas directamente con el reconocimiento o la negación de la responsabilidad en el comportamiento violento, la aceptación de las consecuencias y la necesidad de un cambio personal para evitar cometer actos abusivos en el futuro. (B) Comportamiento o rol del cliente: comportamientos interpersonales que se dan en el grupo y que son relevantes para el cambio. Se distinguen cuatro tipos de roles comportamentales a partir de dos dimensiones; Confrontación vs confirmación y progreso positivo vs. progreso negativo. La confrontación positiva incluye las verbalizaciones que cuestionan la negación del abuso de otro compañero, la atribución externa de la responsabilidad, la minimización de las consecuencias de la conducta violenta o la negación del deseo o necesidad de cambiar. La confirmación positiva hace referencia a las verbalizaciones de acuerdo con la aceptación de responsabilidad de otro compañero, así como de la aprobación de sus iniciativas de cambio mediante intentos directos o indirectos de afirmar estos puntos de vista. La confrontación negativa engloba los intentos de los participantes por cambiar la aceptación de responsabilidad y el deseo de cambio del compañero, sugiriendo que otros factores externos (la pareja, el sistema legal, etc.) influyeron en el acto violento y descalificando su punto de vista. Por último, la confirmación negativa incluye las verbalizaciones que apoyan y refuerzan la negación de responsabilidad de otro compañero, defendiendo que la pareja o el sistema son culpables y que ellos son los que han de cambiar. (C) Valor del grupo: verbalizaciones de los participantes que tienen que ver con la valoración del grupo y el programa de tratamiento en general. Working Alliance Inventory Shortened Observer-rated version (WAI-O-S; Tichenor & Hill, 1989). La WAI-O-S, que es la versión abreviada y observacional del WAI, ha sido traducida al español de manera específica para el desarrollo de esta investigación. Este instrumento consta de 12 ítems y fue desarrollado para evaluar, a través de la observación, los tres componentes del modelo conceptual de la alianza terapéutica desarrollado por Bordin (1979): (A) Acuerdo con las metas de intervención; (B) Acuerdo con las tareas a desarrollar durante la intervención y (C) Vínculo cálido y de confianza entre el terapeuta y el cliente. Escala de Atribución de Responsabilidad en Violencia de Pareja (IPVRAS) (Lila, Oliver, Catalá-Miñana, Galiana y Gracia, 2014). Escala autoinformada que pretende evaluar las atribuciones de culpabilidad que el penado realiza sobre la violencia ejercida a través de 12 ítems. Formada por tres dimensiones, con 4 ítems cada una, que evalúa los posibles orígenes de causalidad que el participante otorga a su conducta delictiva: (a) Atribución de responsabilidad a la víctima, (b) Atribución de responsabilidad al sistema legal y (c) Atribución de responsabilidad al contexto personal del maltratador. Valoración de riesgo de reincidencia. Spousal Assault Risk Assessment Guide (SARA; Kropp y Hart, 2000; adaptación española de Andrés-Pueyo y López, 2005). Protocolo clínico actuarial con 20 ítems aplicado por los y las profesionales responsables de implementar el programa de intervención, antes de comenzar el tratamiento grupal y al finalizar la intervención. Mide la presencia de factores de riesgo vinculados a la probabilidad de ejercer nuevamente violencia contra la pareja o expareja, así como la posibilidad de ejercer violencia contra otras personas. Inventario de Sexismo Ambivalente (ASI; Glick y Fiske, 1996; adaptación española de Expósito, Moya y Glick, 1998). Cuestionario compuesto por 22 ítems con una escala de respuesta tipo Likert que va de 0 (totalmente en desacuerdo) a 5 (totalmente de acuerdo). Esta escala evalúa el sexismo ambivalente, definido como una ideología compuesta de actitudes y conductas que promueven la discriminación hacia la mujer, en dos factores: sexismo hostil y sexismo benevolente. En el sexismo hostil, las actitudes discriminatorias están basadas en la supuesta inferioridad de las mujeres o la diferencia de las mujeres como grupo, utilizando un tono negativo más explícito. Revised Conflict Tactics Scale (CTS-2; Straus, Hamby, Boney-McCoy y Sugarman, 1996; Adaptación española de Loinaz, 2009). Es un auto-informe que evalúa la forma en que el participante ha resuelto los conflictos con su pareja a lo largo del último año. Está compuesto por 78 ítems en los que se describen diferentes situaciones o conductas que se pueden producir en un conflicto de pareja. RESULTADOS En primer lugar se realizó un análisis descriptivo de todas las variables en T1, T2 y T3 y posteriormente se realizaron las correlaciones de las variables de Alianza terapéutica (AT Tarea, AT Objetivo y AT Vínculo) y Conducta proterapéutica (CP1, CP 2 y CP3) con las variables relacionadas con la violencia contra la pareja (Sexismo benevolente y hostil, Atribución de la responsabilidad al sistema legal, al contexto personal y a la víctima, riesgo de reincidencia, y violencia física y psicológica); en Tiempo 1 y las variables recogidas en Tiempo 3. En tiempo 1 no se observan correlaciones entre las variables de AT y CP con ninguna de las variables relacionadas con la violencia de pareja. En tiempo 3 se observa que el sexismo benevolente se relaciona de manera inversa con CP1, CP2, CP3, AT Tarea y AT Vínculo, de manera que al aumentar la conducta proterapéutica y la alianza terapéutica, disminuye el sexismo benevolente. El riesgo de reincidencia se relaciona de manera inversa con AT Objetivo, de manera que al aumentar la alianza terapéutica vinculada al objetivo, disminuye el riesgo de reincidencia. Por otra parte, la violencia psicológica se relaciona de manera inversa con CP1, CP2, CP3, AT Tarea y AT Vínculo, de manera que al aumentar la conducta proterapéutica y la alianza terapéutica, disminuye la violencia psicológica. Para comprobar si las estrategias motivacionales aplicadas favorecen la calidad de la alianza terapéutica y la conducta proterapéutica, y con el fin de evitar el error tipo I, se utilizó un MANOVA al inicio de la intervención (T1), en la fase intermedia de intervención (T2) y al finalizar la intervención (T3). De esta manera, se incluyó como variables dependientes en el primer MANOVA las variables de conducta proterapeutica (CP1, CP2 y CP3) y las de alianza terapéutica (Objetivo, Tarea y Vínculo) recogidas en T1. Se introdujo la variable Plan Motivacional (Sí/no) como variable independiente. Se repitió el mismo proceso para las variables recogidas en T2 y para las recogidas en T3. Los resultados univariantes obtenidos en cada una de los MANOVAs muestran que: en el MANOVA realizado con variables de Tiempo 1 se observa que no existe un efecto multivariante (Lambda de Wilks = .93; F = 1.26; p =.28) y que no existen diferencias en ninguna de las variables entre aplicar estrategias motivacionales y no aplicarlas. El MANOVA realizado con las variables en la fase intermedia de la intervención (T2), indica un efecto multivariante marginalmente significativo (Lambda de Wilks = .89; F = 1.86; p =.09). En los contrastes univariantes se observan diferencias entre Plan Motivacional (Sí/No) en CP2 y CP3, mostrando puntuaciones más elevadas en el grupo con PMI. La variable CP1 y Alianza terapéutica de Vínculo mostraron diferencias marginalmente significativas, también obteniendo puntuaciones más altas en el grupo de Plan Motivacional. Sin embargo, la Alianza Terapéutica de Tarea y la Alianza Terapéutica de Objetivo, no mostraron diferencias significativas entre grupos. En relación al final de la intervención (T3), el MANOVA muestra un efecto multivariado significativo (Lambda de Wilks = .78; F = 4.48; p < .001; Eta2 = .22). Los contrastes a nivel univariado muestran que existen diferencias en CP1, CP2, CP3, Alianza terapéutica de Tarea y Alianza terapéutica de Vínculo. Todas las puntuaciones fueron más elevadas en el grupo PMI. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas entre grupos en la Alianza terapéutica de Objetivo. Para observar la relación de la conducta proterapéutica y la alianza terapéutica con las variables relacionadas con la violencia de pareja se llevaron a cabo múltiples regresiones lineales. Las regresiones lineales con las variables sexismo benevolente y sexismo hostil como variables dependientes. Las regresiones realizadas muestran que la variable sexismo benevolente se relaciona con CP1, CP2, CP3, AT Tarea y AT Vínculo, explicando entre el 4% y el 5% de la variable en cada caso. Todas las relaciones son negativas, de manera que cuando aumenta la puntuación de las variables independientes, el sexismo benevolente se reduce. Sin embargo, los datos obtenidos no muestran relación de ninguna de las variables de alianza terapéutica y conducta proterapéutica con el sexismo hostil. Los resultados obtenidos tras realizar las regresiones lineales con las variables atribución de la responsabilidad al sistema legal, al contexto personal y a la víctima como variables dependientes. Los datos no mostraron relaciones estadísticamente significativas. En relación al riesgo de reincidencia, se ha observado una relación en AT objetivo y la valoración de riesgo de reincidencia, explicando un 4.30% de la variable dependiente. La relación negativa nos muestra que altas puntuaciones en AT objetivo se relacionan con una reducción del riesgo de reincidencia. Los resultados muestran que existe una relación negativa significativa entre la puntuación en violencia física al finalizar la intervención (T3) y CP1, CP2, CP3, AT Tarea y AT Vínculo. De este modo, el aumento en las variables dependientes se relaciona con una disminución de la violencia física ejercida contra la pareja, explicando el 4% de la variabke. En cuanto a la violencia psicológica, los datos muestran una relación negativa estadísticamente significativa con CP1, CP2, AT Tarea y AT Vínculo, de manera que el aumento en la puntuación de estas variables implica una reducción de la violencia psicológica contra la pareja, explicando el 3% de la variable. CONCLUSIONES A pesar de que los participantes fueron asignados de forma aleatoria los grupos Experimental y Control fueron formados por una muestra con características homogéneas. Al inicio de la intervención no se encontraron diferencias significativas entre los participantes de ambos grupos en las variables objeto de estudio. Las aplicación de estrategias motivacionales a la intervención con maltratadores favorecen la calidad del vínculo entre participante y terapeuta, incrementan el acuerdo con respecto a las tareas a realizar durante el tratamiento, potencian la responsabilidad y la necesidad de cambio sobre el comportamiento abusivo de los agresores, promueven conductas de apoyo y reflexión entre los integrantes del grupo de intervención e incrementan la valoración que hace el participante del grupo y el tratamiento. Incrementar la motivación supone reducir las resistencias a la intervención y de esta manera reducir el riesgo de reincidencia. A demás la aplicación de técnicas de alianza terapéutica y conducta proterapéutica supone beneficios en variables muy importantes relacionadas con la violencia en las relaciones de pareja como son el sexismo, la valoración del riesgo de reincidencia, así como la violencia física y psicológica. El fomento de la Alianza terapéutica de vínculo y tarea, así como las conductas proterapéuticas predicen menor violencia física y psicológica tras la intervención. El acuerdo entre el participante y el terapeuta sobre los objetivos a alcanzar durante la intervención predice menor riesgo de reincidencia. La Alianza Terapéutica de vínculo y tarea, es decir el establecimiento de una relación terapéutica basada en el respeto y el aprecio, así como el consenso en las actuaciones a poner en práctica para cambiar la conducta violenta se relacionan de manera negativa con el sexismo hostil. Tras esta investigación sería conveniente corroborar la relación entre las estrategias motivacionales y las menores manifestaciones de violencia física y psicológica por sus connotaciones respecto al diseño y eficacia de los programas de intervención con maltratadores. Una de las limitaciones que se han encontrado en este estudio es la ausencia de relación entre la alianza terapéutica de objetivo con el resto de variables del estudio. Para conocer a qué se deben estos resultados se propone el estudio de la Alianza Terapéutica y la conducta proterapéutica en las fases iniciales de la intervención, en las que la metodología de trabajo es de carácter grupal. También es importante indagar la falta de relación entre las conductas proterapéuticas y la atribución de responsabilidad que hacen los maltratadores. El objetivo final de la intervención con agresores es la protección a las víctimas de violencia de género (mujeres e hijos/as). Por tanto, incrementar la efectividad de los tratamientos repercute de forma muy positiva y directa en el cese de la violencia de las que son objeto miles de mujeres en el mundo. El interés fundamental de esta tesis es aportar conocimiento con una base científica que ayude a mejorar las herramientas en la lucha contra la violencia de género. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Babcock, J. C., Green, C. E. y Robie, C. (2004). Does batterer’s treatment work? A metanalytic review of domestic violence treatment. Clinical Psychology Review, 23, 1023-1053. Campbell, J. (2002). Health consequences of Intimate Partner Violence. The Lancet, 359, 1331-1336. Carbajosa, S. y Boira, S. (2013). Estado actual y retos futuros de los programas para hombres condenados por violencia de género en España. Psychosocial Intervention, 22, 145-152. Corbella S., y Botella L. (2003). La alianza terapéutica: Historia, investigación y evaluación (Therapeutic alliance: History, research and assessment). Anales de Psicología, 19, 205–221. Dutton, M. A., Kaltman, S., Goodman, L. A., Weinfurt, K. y Vankos, N. (2005). Patterns of intimate partner violence: Correlates and outcomes. Violence and Victims, 20, 483-497. Eckhardt, C. I., Murphy, C., Black, D. y Suhr, L. (2006). Intervention programs for perpetrators of intimate partner violence: conclusions from a clinical research perspective. Public Health Reports, 121, 369-381. Feder, L. y Wilson, D. (2005). A meta-analytic review of court-mandated batterer intervention programs: Can courts affect abusers’ behavior? Journal of Experimental Criminology, 1, 239-262. Garcia-Moreno, C., Jansen, A. F. M. H., Ellsberg, M., Heise, L. y Watts, C. (2005).WHO multi-country study on women's health and domestic violence against women: Initial results on prevalence, health outcomes, and women's responses. Geneva: World Health Organization. Guggisberg, M. (2010). Women, violence and comorbidity. Saarbrücken, Germany: Lambert Academic Publishing. Lila, M. (2010). Investigación e intervención en violencia contra la mujer en las relaciones de pareja. Intervención Psicosocial, 19, 105-108. Lila, M. (2013). La intervención con hombres condenados por violencia de pareja contra la mujer en España: Investigación y avances en intervención. Intervención Psicosocial, 22, 81-85. Murphy, C. M. y Ting, L. A. (2010). Interventions for perpetrators of intimate partner violence: A review of efficacy research and recent trends. Partner Abuse, 1, 26-44. Organización Mundial de la Salud (20 de junio de 2013). Violence against women: a ‘global health problem of epidemic proportions’. New clinical and policy guidelines launched to guide health sector response. [Media Centre. News release]. Recuperado desde http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2013/violence_against_women_20130620/en/ Scott, K. L. (2004). Predictors of change among male batterers: Application of theories and review of empirical findings. Trauma, Violence, & Abuse, 5, 260–284. Shoener, S. J. (2008). Health consequences of intimate partner violence. En C. M. Renzettiy J. L. Edleson (Eds.), Encyclopedia of interpersonal violence, volume 1 (pp. 326–327). Thousand Oaks, CA: Sage. Taft, C. T., Murphy, C. M., King, D. W., Musser, P. H., y DeDeyn, J. M. (2003). Process and treatment adherence factors in group cognitive-behavioral therapy for partner violent men. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 812-820. Taft, C. T., y Murphy, C. M. (2007). The working alliance in intervention for partner violence perpetrators: Recent research and theory. Journal of Family Violence, 22(1), 11-18.